Por: Unidad de Trabajo Legislativo del Senador Alberto Castilla Salazar
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El articulado del Plan Nacional de Desarrollo no contempla grandes acciones en materia de salud pública, atención médica ni prestación de servicios. Mucho menos contempla medidas que cambien el sistema de salud eliminando la intermediación de las EPS ni el fortalecimiento de la red pública; por el contrario, el articulado se concentra básicamente en aspectos financieros, de rectoría y fortalecimiento del actual sistema de salud, pese a que luego de 25 años de implementación es claro que no funciona. No incluye avances significativos en cuanto al cumplimiento de la Ley Estatutaria de Salud 1751, ni la Sentencia T-760, que ordenan la garantía del derecho a la salud; por el contrario, parece persistir la fragmentación entre planes de salud (subsidiado, contributivo, prepagado, complementario etc), motivo de una gran inequidad en el goce efectivo del derecho a la salud en Colombia.
De lo anterior puede deducirse la continuidad y profundización del modelo actual, ante el que se proponen correctivos como el fortalecimiento de las funciones de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) y de flujo de recursos, como si estos fueran los únicos problemas que acusa el sistema. Se dejan de lado, por ejemplo, las barreras de acceso a los servicios de salud, e incluso se mantiene un enfoque que refuerza el concepto de salud como atención, desconociendo los aportes científicos como el de la OMS, que identifica unos determinantes sociales que causan la enfermedad (económicos, poblacionales, culturales, políticos).
La salud pública sigue siendo la gran afectada por la determinación política. En esta medida, poco se corrige del modelo de salud vigente, costoso y menos eficiente en términos de resultados e impactos en salud de lo que podría ser la Atención Primaria en Salud. El reiterado énfasis en medicalización y uso de tecnologías provee a la pirámide invertida del alto costo del sistema de salud. Es por eso que la discusión debería enfocarse más en el modelo, que además desconoce las particularidades territoriales, lo que resulta en la implantación indiscriminada de un modelo centralizado que perpetúa la desigualdad e inequidad regional. Dentro del documento presentado por el gobierno nacional no existen alusiones a las condiciones de las y los trabajadores del sector. Sin embargo, la alta rotación y la inestabilidad laboral de los trabajadores repercute de manera directa en el goce efectivo del derecho a la salud. No se trata de un servicio como cualquier otro, ni tampoco de un ámbito laboral similar al de otros sectores, sino que varias de las profesiones asociadas a este sector están catalogadas como de alto riesgo. Las tasas de retorno de la inversión entre lo que gasta un profesional en formarse y los salarios percibidos es baja en promedio.
Ahora bien, al detenernos en el articulado es preocupante el artículo 129, que establece una nueva distribución de recursos del Sistema General de Participaciones, destinando el 90% al componente de aseguramiento, y tan sólo el 10% a la salud pública y subsidios a la oferta. En el Parágrafo 2 se señala que los recursos destinados a salud pública que no se comprometan al cierre de cada vigencia fiscal, se girarán a la Administradora de Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud –ADRES- para el pago de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del Régimen Subsidiado. Contrario a lo escrito en el PND, los médicos y trabajadores del sector salud han propuesto “aumentar los recursos destinados a la salud pública, fortalecer la financiación de instrumentos valiosos como los Planes de Intervenciones Colectivas (PIC´s), y ampliar la capacidad de las entidades territoriales para la implementación de programas de prevención y promoción, acorde con los propósitos de la descentralización y la autonomía territorial”5.
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Otro de los artículos problemáticos es el 55º, que se refiere a las “competencias de inspección, vigilancia y control de la superintendencia nacional de salud, respecto de la composición accionaria o participación societaria de las EPS”, cabe destacar que en el año 2018 se discutió y aprobó la Ley 1949, que fortalece la capacidad institucional de la SuperSalud en materia de sanciones, competencias y herramientas. Sin embargo, durante las discusiones se apuntó la necesidad de una profunda reestructuración institucional de esta entidad. Primero, porque según informe presentado por la entidad, los recursos resultan insuficientes; segundo, es necesario controlar el fenómeno de corrupción que se ha dado en la misma; y tercero, la Superintendencia de Salud es la única Superintendencia que depende de un Ministerio y no directamente de Presidencia, tal como las demás entidades de ese orden. Además, ha acusado una incompetencia en el control de prácticas monopólicas indebidas, integración vertical, desvío de recursos, entre otros, como fue el caso de Saludcoop. Las acciones correctivas, en el caso de los recursos dilapidados en el pasado por los diversos agentes del sistema, parecen no estar dentro de las prioridades del gobierno de Duque.
El artículo 56° habla del programa de saneamiento fiscal y financiero, enfatizando en la lógica de eficiencia en el gasto, lo cual puede tener repercuciones especialmente para los hospitales de la red pública donde aumentarían las restricciones para la atención en salud y se abriría la puerta a que desmejore el funcionamiento. Los parámetros de competencia de estas entidades deben ser modificados, ya que hay que tener en cuenta que son los hospitales de este tipo quienes reciben la mayor cantidad de población vulnerable, la carga de enfermedad más alta, los perfiles epidemiológicos más severos, son los que atienden en los territorios rurales y rurales dispersos. La medida debe ser, como se enuncia en el primer párrafo, verdaderamente integral; el plan de saneamiento, necesario por demás, debe incluir un plan de soporte financiero y técnico para que las ESE cumplan su misión.
De conformidad con el artículo 127 que habla de las funciones del Estado en materia de Salud, se continúa delegando la prestación de los servicios de salud a terceros privados. En los casos donde terceros privados no encuentran incentivos para operar, como en las zonas rurales y rurales dispersas, es necesario que el Estado asuma la responsabilidad en la garantía del derecho a la salud. La Política Integral de Atención en Salud (PAIS) con el modelo MIAS y las rutas RIAS, ha mostrado deficiencias por la falta de arraigo de EPS e IPS, ya que no constituyen mercados atractivos. Este fue el caso del Hospital San Francisco de Asís en Quibdó que, habiendo pasado por varias manos privadas, finalmente tuvo que ser salvado por un paro cívico organizado por la comunidad. El caso del Guainía fue aún más preocupante, ya que se montó un operador privado y desde entonces, se han cerrado 30 centros de salud, lo que ha implicado que los usuarios tengan que desplazarse entre 14 a 16 horas para recibir atención. La centralización del manejo de los recursos por parte del ADRES es una medida pertinente, sin embargo, se propone que la vigilancia de este proceso por parte del Estado sea hecha con rigor desde el principio, por lo que se hace necesario conocer el plan de contingencia para el manejo de los recursos durante el 2019 hasta que estos pasen a la ADRES.
Por su parte, el artículo 131 versa sobre la contratación del subsidio a la oferta en modo de cofinanciación. Vemos con preocupación la contratación de terceros con aumento de incentivos en zonas rurales y rurales dispersas, por las razones ya mencionadas. En cuanto a las participaciones territoriales, se debe revisar la posibilidad de volver a la fórmula propuesta en la Constitución de 1991, donde las transferencias territoriales debían alcanzar el 40% del PGN, ya que han venido disminuyendo a pesar de que las competencias continúan vigentes. Adicionalmente, al hacer que el sistema a nivel territorial dependa de recursos propios incentiva la desigualdad, por el inmenso desequilibrio que existe entre regiones en el país. Con el recorte de transferencias y la dependencia en los recursos propios, se aumenta la inequidad regional, justo donde el Estado debería hacer un mayor esfuerzo de inversión.
Finalmente, vale la pena mencionar el punto 43.2.11, que hace referencia a la población migrante. Al respecto, se estima que desde el 2014 han ingresado a Colombia 1.050.000, venezolanos y venezolanas. Esta migración ha hecho aún más crónica la carga de la atención en salud, especialmente en los departamentos de frontera, donde coinciden fenómenos de pobreza e inequidad. Como lo señala el INS, la migración también ha traído consigo cargas epidemiológicas difíciles de atender. No se puede dejar en manos de entes territoriales debilitados la problemática que genera el fenómeno migratorio, se necesita el diseño e implementación de una política en la materia, con un decidido apoyo desde el Gobierno Central.
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Respecto al tema pensional, compartimos algunas de nuestras preocupaciones generales, ya que consideramos que existe, de fondo, una reforma pensional que se integra al Plan Nacional de Desarrollo, que se irá dilucidando con elementos y/o a portes nuevos desde los sectores, la academia y analistas políticos.
Lo primero que debemos reconocer es que la naturaleza de los Fondos Privados de Pensiones, que no pretenden pensionar a los y las trabajadoras sino administrar los recursos de sus aportes ganando rentabilidades ciertas, estables y seguras. En ese sentido, son un negocio a través del cual 3 de cada 10 ahorradores recibirán su pensión, mientras que a los demás les serán devueltos sus ahorros.
En efecto, el negocio de los fondos es administrar los ahorros pensionales y rentar de las inversiones que se realizan y que no necesariamente se trasladan al trabajador; se centralizan las ganancias y se socializan las pérdidas. Los costos administrativos, por ejemplo, corresponden al 10% de lo ahorrado - hoy día unos 2,4 billones de pesos -, sin incurrir en riesgo alguno mientras por el contrario los ahorradores (a través de los negocios que definen las administradoras de los Fondos) están expuestos a la especulación financiera, así no paguen sus aportes al día, puesto que pagan los costos administrativos que son descontados mes a mes.
Ante esta situación el gobierno nacional ha concebido una estrategia basada en la precarización de la población en edad de pensionarse. Con el artículo 117 se instala un nuevo régimen en el que los dineros de los y las trabajadoras, que no logran el ahorro individual suficiente para pensionarse, pueden trasladarse a un mecanismo alternativo llamado BEPS, que consiste en que el Estado agrega al total de lo ahorrado un 20% de su valor, y lo difiriere en cuotas bimensuales, hasta donde alcance, a partir del cumplimiento de la edad de pensión. Este mecanismo no es vitalicio, es decir que se agota, y puede ser un ingreso tan mínimo que ha sido calculado en 80 mil pesos cada dos meses.
Los BEPS o Beneficios Económicos Periódicos no son una pensión sino un esquema utilizado por el gobierno para aumentar las cifras de cobertura en pensiones, creando un modelo de ahorro voluntario de los más pobres, los cuales se sumarían a los ahorros de los trabajadores que no alcanzan la pensión. A este esquema, administrado por el Fondo Público, se sumarían los recursos del programa adulto mayor, lo que en todo caso no alcanza para garantizar la pensión a casi 3 millones de personas que hoy tienen más de 65 años y no cuentan con ingreso alguno. Este es un mecanismo sustitutivo del derecho a la pensión, que ha sido planteado por la Ministra de Trabajo como un alternativa mínima, frente a la realidad incontrovertible de que, como consecuencia del abandono y la falta de políticas de estímulo al sector productivo y al trabajo decente, tácitamente se está renunciando al mandato constitucional de garantizar a través de la pensión, un ingreso suficiente y vitalicio.
Al verse abocados a esta situación, miles de colombianos han decidido trasladar sus aportes de los Fondos privados a Colpensiones, es así que a la fecha y desde 2012 se han trasladado 810.263 personas. “De acuerdo con reportes de Colpensiones, el año pasado 717 personas, de las más de 11.550 que interpusieron demanda con este fin, tuvieron un fallo favorable”, es decir que además de las solicitudes, los casos de solicitud por la vía de la demanda judicial se han incrementado. Ante esta realidad el artículo 59 de PND propone limitar lo que denominan conductas “irregulares”, donde se incluyen los traslados, siendo la administradora del fondo de pensiones juez y parte en la decisión, sin que se deba pasar por proceso judicial alguno, y sin garantías. Es perverso sobre todo si se tiene en cuenta que ya la ley ha reglamentado el procedimiento que se debe surtir en caso de irregularidades. La lógica es la misma, a mayores traslados menos administración de ahorros por parte de las administradoras de los Fondos y menos capacidad de fondeo de Colpensiones. Recuérdese que el principal objetivo de la reforma del sector financiero es el marchitamiento de Colpensiones, es decir su desaparición progresiva, a lo que contribuye este artículo.
La informalidad laboral es, sin lugar a duda, el principal factor que limita la ampliación de coberturas y la garantía del acceso al sistema de aseguramiento en sus componentes de salud, pensiones y riesgos laborales. Aunque el PND establece la ampliación de la cobertura en seguridad social como meta, lo hace por la vía de la formalización de la precariedad laboral y no del estímulo al sector productivo. Se tienen datos de que los trabajadores por cuenta propia ascienden en Colombia a 9,8 millones de personas, a quienes se propone el mal llamado piso de protección social, contenido en el artículo 113 del PND.
El piso de protección social responde también a la propuesta de reforma pensional de Asofondos, para quienes Colpensiones quedaría administrando un pilar o componente dentro del sistema, donde se administrarían los fondos y programa BEPS y Adulto Mayor. Lo que no dice el plan es que sumados estos dos programas no se alcanza a llevar el ingreso BEPS, ni siquiera a la línea de miseria, costeada en 114 mil pesos para Colombia. Si esto es así, este pilar quedaría conformado por el grueso de la población: por un lado, el 70% de los trabajadores con devolución de saldos en los Fondos Privados, y por otro, por los trabajadores por cuenta propia, que derivan sus ingresos de actividades informales. Una gruesa base asistencial, sin referentes de exigibilidad del derecho que tienen a pensionarse.
La propuesta del gobierno nacional podría resumirse entonces en un piso de protección para establecer un mecanismo de cotización de aportes a los más pobres: al BEPS en el caso de riesgo de vejez, al régimen subsidiado en el caso de enfermedad y un micro seguro de posibles accidentes y riesgos comunes.
Finalmente, es necesario señalar que los artículos 57 y 183 representan un peligro para los intereses de los colombianos, ya que fundamentalmente contribuyen a que, de realizarse
cambios en el régimen general de pensiones, éstas modificaciones se realicen en la sombra, sin pasar por el juicio de la discusión pública y de cara al país.
Éstos artículos, cuyo propósito es otorgar competencias excesivas al Gobierno nacional para modificar el Estatuto Orgánico Financiero, permitirían inclusive modificar las competencias de Colpensiones, los planes de pensiones y, en dado caso, salvaguardar los intereses de los fondos privados frente a posibles crisis financieras bajo el argumento de que salvarlos es proteger los intereses de los ahorradores, lo cual obedece a una visión actual del estado colombiano que desconoce que el mundo ya decidió fortalecer los sistemas de protección solidarios, ante las crisis que genera la administración privada de lo que es común. Otra de las nefastas consecuencias que podría traernos el PND es que deje de existir un mecanismo claro para el control social y político de los Fondos privados, lo cual sería consecuencia de modificaciones que pretenden retirar facultades al congreso para reformar el Estatuto orgánico del Sistema financiero y cambiar el marco jurídico de Colpensiones para su intervención directa por parte del Gobierno Nacional; así mismo podrían ser modificados los planes pensionales, es decir, las condiciones para acceder a la pensión – edad y semanas – y en caso de quiebras de los fondos, podría el Estado intervenir para salvaguardar los intereses de los ahorradores. Al final, el gran impacto fiscal es creado por las políticas mismas de gobierno.
Como vemos, el trasfondo de la reforma es puramente económico. Actualmente los fondos privados de pensiones – que son fondos privados donde el trabajador ahorra igual que a una cuenta de ahorros - administran 240 billones de pesos promedio al año, que es casi el total del presupuesto del país al año. Este desbalance con respecto a Colpensiones – que es el fondo público que funciona bajo criterios de solidaridad – se debe principalmente a la desinformación, ya que se convenció a los y las trabajadoras de que los Fondos Privados pensionaban más y mejor, de manera que hoy los Fondos tienen los ingresos de 70% de los trabajadores, incluyendo los de más altos salarios, mientras que Colpensiones recibe la cotización de las personas con ingresos más bajos y el 90% de las personas pensionadas del país. En otras palabras, mientras Colpensiones pensiona quienes reciben los aportes de los trabajadores son los Fondos. Ello explica principalmente que haya que financiar 9 billones de déficit a Colpensiones con presupuesto nacional, para pagar las mesadas.
Este negocio tiene además unos beneficiarios muy reconocidos: el Grupo AVAL y el Sindicato Antioqueño, dueños de la mayoría de estos negocios. De los dineros de los fondos de pensiones, el 80% está en dos firmas; Porvenir (46%) y Protección (35%), de propiedad de los grupos económicos AVAL (Luis Carlos Sarmiento) y Sindicato Antioqueño, respectivamente.
ASOFONDOS, el gremio de las Administradoras de los fondos de pensiones y cesantías, junto con la ANIF (Asociación Nacional de Instituciones Financiera), son los redactores en la sombra de los artículos que hoy presenta al país el Gobierno Nacional. Ello explica que las propuestas allí contenidas guarden una lógica clara, con las propuestas y declaraciones de los Señores Sergio Clavijo, presidente de ANIF, y Santiago Montenegro, presidente de ASOFONDOS.
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5) Asociación Colombiana de Salud Pública “PRONUNCIAMIENTO PÚBLICO SOBRE LA PROPUESTA DE PLAN NACIONAL DE DESARROLLO 2018 – 2022 PACTO POR COLOMBIA, PACTO POR LA EQUIDAD” 2019.
